广元市昭化区医疗保障局

关于面向社会征集医保基金管理

突出问题线索的通告

为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，筑牢基金安全防控网络，凝聚全社会共同监管合力，依法严厉打击欺诈骗保违法行为，切实保障广大群众医保权益，守护好群众“看病钱”“救命钱”，广元市昭化区医疗保障局决定面向全社会公开征集医保基金违法违规问题线索。现将相关事宜通告如下：

一、线索征集范围

任何单位、组织或个人，若发现定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医保经办机构及工作人员存在侵害医保基金、造成基金流失的违法违规行为，均有权进行举报、投诉。

（一）定点医疗机构违规情形

1.编造虚假就诊信息，伪造患者信息、病情资料、医疗票据等实施骗保；

2.教唆、协助他人冒用身份就医住院，伪造、隐匿、篡改病历、诊断证明、收费凭证等套取医保基金；

3.以免费住院、接送服务、现金返还等手段诱导参保人员（含救助对象）虚假住院；

4.违规办理分解住院、挂床住院，开展过度诊疗、重复检查、超量开药、重复开药等不规范诊疗行为；

5.擅自提高收费标准、分解项目收费、重复计费，虚增服务内容，串换药品、耗材、诊疗项目；

6.私自扣押、使用参保人员医保凭证，违规刷卡、盗刷医保资金；

7.安排无执业资质人员开展诊疗活动；

8.违规向非定点机构提供医保结算系统使用权限；

9.在药品耗材集中采购工作中虚报用量、违规使用非中选产品、私自采购、逾期回款等；

10.其他造成医保基金损失的违规违法行为。

（二）定点零售药店违规情形

1.有预谋、有组织套取、骗取医保基金；

2.私自留存、冒用、盗刷医保凭证，虚假上传购药记录、空刷套取医保基金；

3.不凭处方售卖处方药，或伪造处方销售药品、医用耗材；

4.将保健品、日用品、非医保药品等冒充医保目录内产品结算；

5.参与或协助他人倒卖医保报销药品（“回流药”）；

6.为非定点或被暂停服务资格的机构提供医保刷卡结算服务；

7.以赠送礼品、物品等方式诱导参保人员购药结算；

8.其他损害医保基金安全的违规行为。

（三）参保人员及专业骗保团伙违规情形

1.冒用他人医保凭证就医购药，或出借本人医保凭证供他人使用；

2.伪造、涂改医疗文书、收费票据等资料骗取医保待遇；

3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构服务、倒卖药品套取医保基金牟利；

4.重复申领医保待遇，转卖医保药品、收取返利获取不当利益；

5.非法收集他人医保信息，组织、指使他人参与骗保活动；

6.其他套取、骗取医保基金的行为。

（四）医保经办机构及工作人员违规情形

1.侵占、挪用、截留、私分医保基金；

2.为骗保行为提供便利，内外勾结、协同骗保；

3.在定点资格审核、协议管理、费用审核、资金拨付、日常监管中吃拿卡要、权钱交易；

4.违规审批医保待遇、违规拨付医保资金，无故拖欠合规费用造成基金风险；

5.其他失职渎职、滥用职权造成医保基金损失的行为。